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第二十二章 医疗 过度治疗才是健康的最大杀手（第2页）

肾病，88。6

阿尔茨海默病，27。0

事故，72。3

糖尿病，22。3

癌症，64。0

肾病，16。3

衰老，50。2

肺炎和流感，16。2

白喉，40。3

自杀，12。2

两个时代最显著的区别是，在1900年，近一半的死亡由传染病引起，而现在只有3%。肺结核和白喉已经从现在的前10名中消失，取而代之的是癌症和糖尿病。导致死亡的交通事故从第7位跃至第5位，不是因为我们变得更笨了，而是因为其他原因已经从第一梯队中消失了。同样道理，1900年，每10万人中有137。4人死于心脏病，而今天，每10万人中有192。9人死于心脏病，数字虽然增长了40%，但几乎完全是因为抢先置人于死地的其他疾病消失了。癌症的情况也是一样。

必须指出，预期寿命数据存在问题。所有的死亡原因清单都多多少少有些任意性，对老年人来说尤其如此，他们或许有许多衰弱的症状，其中任何一种都可能导致他们死亡，同时，所有这些病症也必然全都产生着影响。1993年，两名美国流行病学家威廉·费格（WilliamFoege）和迈克尔·麦金尼斯（MichaelMis）为《美国医学会杂志》共同撰写了一篇著名的论文，他们指出，在死亡主要原因记录上靠前的死因，如心脏病、糖尿病、癌症等，往往是其他条件导致的结果，真正原因是死亡证明上并未列出的吸烟、不良饮食习惯、非法使用毒品和其他行为因素。

另一个问题是，过去的死亡记录往往写得非常模糊，极具想象力。1881年，作家兼旅行家乔治·博罗（GeeBorrow）在英国去世，医生将他的死因列为“自然衰老”。谁说得出死因到底是什么？另一些人的死因，被记录为“神经发热”“体液停滞”“牙痛”和“惊吓”，以及其他许多性质完全不确定的原因。这些含糊不清的说法，使得我们几乎不可能对现在和过去的死因进行可靠的比较。就算是在上面的两份清单里，也没人能判断1900年的衰老是不是和今天的阿尔茨海默病多少有点类似。

同样必须记住的是，儿童死亡率始终在扭曲历史上的预期寿命数据。当我们读到1900年美国男性的预期寿命是46岁时，这并不意味着大多数男性活到46岁就不行了。预期寿命很短是因为太多儿童在婴儿期就夭折了，而这拖低了所有人的平均值。如果你已经度过了童年期，活到高龄的概率也不算小。很多人早早就死掉了，但如果有人活到老年，也绝不是什么奇迹。正如美国学者马琳·祖克（MarleneZuk）所说：“老年不是最近才出现的，但老年的共性却是最近才出现的。”然而，近年来最令人振奋的进步是幼儿死亡率的惊人进步。1950年，每1000名儿童中有216名（几乎占14）5岁之前死亡。今天，儿童早夭率仅为38。9‰，是70年前的15。

即使考虑到所有的不确定因素，有一点是毫无疑问的：到20世纪初，发达国家的人民已经享有了更长寿、更健康的生活前景。哈佛大学生理学家劳伦斯·亨德森（Lawrenderson）有句名言：“到了1900年至1912年之间的某个时期[4]，一名随机的患者随机选择一位医生给自己看病，前者从这场偶遇中受益的概率有史以来第一次超过了50%。”历史学家和学者们多多少少达成了一项普遍的共识：进入20世纪之后，医学出现了转机，并随着这100年的推进变得越来越好。

人们提出了许多理由，来解释这样的进步是怎样实现的。青霉素和其他抗生素（如前文沙茨发明的链霉素）的出现，对传染病产生了显而易见的重大影响，但随着20世纪的发展，其他药物也大量涌入市场。到1950年，半数的处方药物是过去10年中发明或发现的。另一个巨大的进步可以归功于疫苗。1921年，美国大约有20万白喉病例；到20世纪80年代初，随着疫苗接种的普及，这一数字降至区区3例。在大致同一时期，百日咳和麻疹感染病例从每年约110万例降至仅1500例。在疫苗接种出现之前，美国每年有2万人身患小儿麻痹症。到了20世纪80年代，这一数字降至每年7人。根据英国诺贝尔奖得主马克斯·佩鲁茨的说法，疫苗在20世纪挽救的生命比抗生素更多。从来没人怀疑过，这些伟大的进步都归功于医学科学。不过，20世纪60年代初，一位名叫托马斯·麦基文（ThomasM，1912—1988）的英国流行病学家[5]再次研究了记录，注意到一些奇怪的异常现象。在有效的治疗手段出现之前，死于恶性疾病（如结核病、百日咳、麻疹和猩红热等）的人数就已经开始下降了。在英国，肺结核死亡人数从1828年的每百万人4000例下降到1900年的每百万人1200例，1925年下降到每百万人800例——一个世纪下降了80%。医学无法解释这一切。同样是在没有疫苗或其他有效医疗干预措施的条件下，儿童猩红热死亡人数从1865年的每万人23例减少到1935年的每万人仅1例。麦基文认为，总的来说，医学带来的改善可能仅占不到20%的原因，其余的都是卫生和饮食条件改善、生活方式更加健康，甚至还有铁路兴起（铁路改善了食物的流通分配，为城市居民带来了更新鲜的肉类和蔬菜）带来的结果。

麦基文的观点招致了大量批评[6]。反对者坚持认为，麦基文在阐述其观点时所举的疾病例子，经过了精心挑选，在太多地方忽视了医疗保健进步所发挥的作用，或至少对其打了折扣。马克斯·佩鲁茨是批评他的人之一，佩鲁茨令人信服地指出，19世纪的卫生标准根本没有提高，相反，人们蜂拥入新兴工业化城市，居住在恶劣的环境中，进一步拉低了卫生标准。举例来说，19世纪，纽约市的饮用水质量稳步下降，甚至降到了危险的水平，到1900年，曼哈顿官方要求居民用水之前必须烧开。直到第一次世界大战之前，曼哈顿才有了第一家过滤工厂。美国几乎所有其他主要城市地区全都处于相同的境况，人口的增长超过了市政当局提供安全用水和高效排水系统的能力或意愿。

无论我们认为人均寿命延长的功劳该怎样分配，最重要的是，今天我们几乎所有人都能更好地抵御从前让曾父母一辈人奄奄一息的传染和疾病，而在需要的时候，我们也有更好的医疗保健可以求助。简而言之，生活从未如此美好。

或者至少这么说，只要我们基本上进入了小康，生活就从未如此美好过。如果说，今天的我们应该对一件事保持警惕和担忧的话，那就是20世纪的利益分配是何等的不平等。英国人的预期寿命总体上或许有了大幅增长，正如约翰·兰彻斯特（Joher）在2017年《伦敦书评》的一篇文章中所指出，今天，格拉斯哥东部的男性[7]平均寿命只有54岁，比印度的男性还短9年。同样的道理，一个住在纽约哈莱姆区的30岁黑人男性，比一个孟加拉国30岁男性的死亡风险要高得多。而且，跟你的想法不同，哈莱姆区的黑人男性，不是死于毒品或街头暴力，而是死于中风、心脏病、癌症或糖尿病。

在西方世界的几乎任何一座大城市，搭乘公共汽车或地铁，你都可以在短短一趟行程里体验到类似的巨大差异。在巴黎，地铁B号线皇后港站到法兰西大球场站之间，不过五站路，可后者居民在任何一年里的死亡概率，都比前者居民要高82%。在伦敦，顺着地铁区域线，从西敏寺站往东前进，每隔两站，人均预期寿命就缩短一年。在密苏里州的圣路易斯，从繁华的克莱顿到前往市中心的杰夫-范德-卢街区只须驱车行驶20分钟，但你每走1分钟，沿途居民的预期寿命就会缩短1年，每走1英里，沿途居民的预期寿命就会缩短2年多。

关于当今世界的预期寿命，有两件事可以说得很自信。其一是，富裕真的大有帮助。如果你人届中年，特别富裕，来自几乎任何高收入国家，那么，你差不多准能活到80多岁。一个其他方面跟你完全一样只是比你穷的人（跟你锻炼一样多，睡得一样多，饮食跟你同样健康，只是银行存款比你少），可能比你早死10~15年。对同等生活方式来说，这是很大的不同，只是没人说得准这到底是怎么回事。

可以肯定地说的第二点是，从预期寿命的角度看，做个美国人不是个好主意。跟其他工业化国家的同龄人相比，哪怕富裕也帮不了你的忙。一个随机选择的45~54岁的美国人，死于各种原因的概率是瑞典同年龄段人的两倍多。想想看：如果你是个美国中年人，你早死的风险，比瑞典乌普萨拉、斯德哥尔摩或林雪平等城市大街上随机挑出来的路人的两倍还高。用其他国家来比较，情况也差不多。每一年，美国每出现400名中年人死亡的案例[8]，澳大利亚只出现220例，英国只出现230例，德国290例，法国300例。

此类健康缺陷始于出生，并贯穿人的一生。美国孩子的童年死亡率比其他发达国家高出70%。在富裕国家当中，美国几乎在所有医疗健康指标上都处于或接近最差水平[9]——慢性病、抑郁症、药物滥用、杀人、少女怀孕、艾滋病流行率。就连囊性纤维症患者[10]，如果住在加拿大，平均寿命就比在美国长10年。最令人惊讶的一点或许是，这些更糟糕的结果，不仅适用于贫困公民，也适用于富裕的、受过大学教育的美国白人（比较对象是其他国家社会经济地位相当者）。

考虑到美国的医疗保健开支比其他任何国家都高（美国的人均医保支出是世界上其他所有发达国家平均水平的2。5倍），这一切不免显得有违直觉。美国人把总收入的15[11]（每人每年10，209美元，总共3。2万亿美元）用于医疗保健。医疗保健是全美第六大产业，提供了16的就业岗位。医疗保健在国家议程上的位置已经高得不能再高了——除非你让全国每个人都穿上白大褂或医生制服。然而，尽管支出慷慨，美国医院和医疗保健的整体质量也毋庸置疑，但在全球预期寿命排行榜上，美国仅排在第31位，落后于塞浦路斯、哥斯达黎加和智利，仅领先于古巴和阿尔巴尼亚。

这样的悖论怎样解释呢？第一点（也是不可回避的一点）是，美国人的生活方式比大多数其他国家的人更不健康，而且社会各阶层都如此。艾伦·德茨基（Allasky）在《纽约客》上指出：“就算是富裕的美国人也无法躲开[12]饮食过量、缺乏运动、压力重重的生活方式。”举例来说，荷兰或瑞典公民摄入的热量比普通美国人少20%左右。这听起来似乎并不夸张，但一年下来，美国人就多摄入了25万卡路里的热量。如果你每个星期多吃两块奶酪蛋糕，也能得到类似的增幅。

美国的生活也更危险，尤其是对年轻人来说。美国青少年死于车祸的概率是其他同类国家的2倍[13]，死于枪击的概率是其他国家的82倍。美国人比其他任何国家的人都喝更多的酒，开更多的车，对系安全带比富裕国家的任何人（除了意大利人）都更不热心。几乎所有的发达国家都要求摩托车手和乘客戴头盔。在美国，60%的州无此类规定。有3个州不要求任何年龄的骑手戴头盔，还有16个州只要求20岁以下的骑手戴头盔。等这些州的公民一成年，他们就可以在骑摩托时让风吹过发丝（而且往往是在人行道上）了。戴头盔的骑手脑部受伤的概率要低70%[14]，死于车祸的概率低40%。由于所有这些因素的影响，美国每年每10万人中有11人死于交通事故，与之相比，英国为3。1人，瑞典为3。4人，日本为4。3人。

美国真正有别于其他国家的地方在于其医疗保健的巨额成本。《纽约时报》的一项调查发现，血管造影[15]在美国的平均成本为914美元，在加拿大仅为35美元。美国的胰岛素价格是欧洲的6倍。在美国，髋关节置换术的平均费用是40，364美元，几乎为西班牙的6倍，而美国的MRI扫描费用为1121美元，比荷兰的4倍还多。整套体系出了名的笨拙和昂贵。美国大约有80万名执业医师，但支付系统的监管，竟然需要2倍于此的人数。由此做出的必然结论是，在美国，更高的医疗支出并不一定带来更好的药物，仅仅是成本更高罢了。

反过来说，支出过少也是有可能的，英国似乎决心在高收入国家里执这一类情况的牛耳。在37个富裕国家中，英国的人均CT扫描仪台数排名第35，人均MRI扫描仪台数在36个国家中排名第31，人均病床数在41个国家中排名第35。2019年初，《英国医学杂志》报道称，2010年至2017年期间削减医疗和社会保健预算导致英国近12万人过早死亡，这是一项相当震惊的发现。