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第十八章 怀孕与生育 人的分娩是最大的设计失误（第2页）

但如果一切顺利，一个星期之内，受精卵会生成十来个多功能干细胞（pluripotentstemcells）。它们是人体的主要细胞，也是生物学的伟大奇迹之一。它们决定了数十亿细胞的性质和组织，而这些细胞，即将从一颗小球（学名叫囊胚）转变成一个运转正常的可爱小人（也就是俗称的婴儿）。这个转变时刻，也即细胞开始分化的时候，叫作原肠胚形成（gastrulation），许多学者都说过，这是你生命中最重要的事件。

然而，这套系统并不完美，偶尔，一颗受精卵会分裂形成同卵双胞胎。同卵双胞胎是克隆人：他们拥有相同的基因，通常外表非常相似。他们与异卵双胞胎形成对比，异卵双胞胎是指同一排卵过程中生成了两颗卵子，并由不同的**受精。[2]此时，两个婴儿在子宫里并排发育，一起出生，但并不比别的兄弟姐妹更相似。大约每100个自然出生的婴儿中就有一对是异卵双胞胎，每250个婴儿中有一对同卵双胞胎，每6000个婴儿中有一例三胞胎，每50万个婴儿中有一例四胞胎，但生育治疗极大地提升了出现多胞胎的概率。如今，双胞胎和其他各种多胞胎的比例大约是1980年的2倍。已经生过双胞胎的妇女生第二胎仍是双胞胎的概率，是没有生过双胞胎妇女的10倍。

接下来，事情的发展速度会大大加快。3个星期后，发育的胚胎拥有了跳动的心脏。102天后，它有了能够眨动的眼睛。280天后，你有了一个新孩子。在此过程中，大约第8周的时候，发育中的婴儿不再叫作“胚胎”（embryo，来自希腊和拉丁语单词，意思是“膨胀”），开始叫胎儿（foetus，来自拉丁语里的“果实丰硕”）。总的来说，从怀孕到发育完全的小人类，只需要41个细胞分裂周期。

在怀孕初期的大部分时间里，母亲可能会出现晨呕，几乎所有孕妇都会告诉你，孕吐可不只在早上发生。约80%的准妈妈[7]会感到恶心，尤其是怀孕的头三个月，不过少数不走运的准妈妈在整个怀孕期都会感到恶心。有时候，情况会变得非常严重，连在医学上都有了“妊娠剧吐”的名字。如果是这样，孕妇可能需要住院治疗。女性为什么会出现晨呕现象，最常见的理论认为，它鼓励孕妇在怀孕初期谨慎进食，但这无法解释为什么晨呕过上几个星期一般就停止了（这时候女性仍然应该采取保守的食物选择），也无法解释为什么吃安全、清淡饮食的女性仍然会感到恶心。目前还没有治疗孕吐的良方，很大一部分原因是20世纪60年代旨在对抗晨呕的“反应停”导致全球范围内生下1。2万名畸形婴儿的悲剧事件，自此以后，制药公司再也不愿意为孕妇制造任何类型的药物了。

怀孕和生育从来不是轻松事。不管今天的分娩是多么乏味和痛苦，过去的情况也要糟糕得多。当代以前的孕期护理水平和专业知识，往往差到让人错愕的程度。光是判断妇女是否怀孕，对从事医疗工作的男士来说，就是一项长期挑战。直到1873年，一名权威人士还这样写道：“我们认识一位从业30年的医生，把9个月的身孕视为是腹部的病态生长。”一位医生冷冷地说，唯一真正可靠的检测方法是[8]，等9个月之后看是否生出了婴儿。直到1886年，英国的医学生[9]才需要学习一定的产科知识。

出现晨呕症状并急于公开此事的妇女，有可能会被医生放血、灌肠或要求服用阿片类药物。就算女性完全没有症状，有时也会被医生放血[10]，以备不测。医生还鼓励她们松开紧身衣，放弃“闺房之乐”。

几乎所有与生育相关的事情，尤其以欢愉为首，在人们眼里都很可疑。1899年，美国医生、社会改革家玛丽·伍德-艾伦（MaryWood-Allen）在一本颇受欢迎的书《年轻女性应该知道的事》（WhataYoungWomanOughttoKnow）中告诉女读者，她们可以参与婚姻中的“夫妇人伦”，只要“全无半点性欲望”地完成此事即可。同一时期，外科医生发明了一种叫作卵巢切除术的新手术。有十来年时间，对那些经期**、背痛、呕吐、头痛，甚至慢性咳嗽的富裕女性来说，它一直是首选手术。1906年，估计有15万美国妇女[11]接受了卵巢切除术。不必说，这完全是一种毫无意义的手术。

即使有最好的护理，创造生命和分娩的漫长过程也是痛苦而危险的。由于《圣经》训诫说，“你必在痛苦中生儿产女”，人们认为，疼痛与生育过程多多少少是必然相关的。母亲或婴儿死亡，又或者两者同时死亡，都并不罕见。俗话说得好，“生育就是换了个说法的来生”。

250年来，孕妇最大的恐惧是产褥热。就像其他许多疾病一样，它似乎突然就丑陋地凭空冒了出来。1652年，在德国的莱比锡，它首次进入记录，之后便横扫欧洲。它来得很突然，大多出现在新妈妈分娩成功、感觉不错之后。一旦发病，受害者会发烧，神志不清，并多以死亡告终。有几轮产褥热暴发期，90%的感染者撒手人寰。妇女们常常恳求家属别带自己去医院分娩。

1847年，维也纳的医学讲师伊格纳兹·塞麦尔维斯（IgnazSemmelweis）意识到，如果医生在贴身检查之前洗手，这种疾病差不多就会完全消失。当他意识到这仅仅是个卫生问题时，塞麦尔维斯绝望地写道：“天知道我把多少女士[12]提前送进了坟墓啊!”遗憾的是，没人肯听他的。塞麦尔维斯不是个情绪十分稳定的人，他没了工作，接着丧失了理智，沦落维也纳的街头，冲着空气咆哮。最终，他进了收容所，被警卫殴打致死。这可怜的人啊，街道和医院都应该以他为名表示纪念。

重视卫生的做法逐渐推广开来，虽然这是一场艰苦卓绝的战斗。在英国，著名的外科医生约瑟夫·利斯特（JosephLister，1827—1912）将石炭酸（一种提取煤焦油的物质）引入了手术室。他还认为，有必要对病人周围的空气进行消毒[13]，所以他发明了一种装置，能把一层石炭酸雾喷到手术台上，那场面必定很可怕，尤其是对戴眼镜的人来说。好在利斯特的做法并未在手术室之外的地方大范围传播。

因此，产褥热的作恶时间，远超常理。到20世纪30年代，欧洲和美国每10名在医院因分娩而死的产妇中，有4人死于该病。直到1932年，女性因生育而死的概率仍高达1238[14]（为便于比较，今天英国女性因分娩而死的概率是112，200，在美国为16000）。部分由于这些原因，进入现代很久以后，妇女仍不愿去医院生产。到20世纪30年代，只有不到一半的美国妇女在医院生孩子。英国的这一比例接近15。如今，这两个国家的医院分娩率是99%。最终征服了产褥热的功臣，不是卫生的改善，而是青霉素的出现[15]。

然而，就算是现在，发达国家的产妇死亡率也有很大的差异。在意大利，每10万人中有3。9人死于难产；在瑞士是4。6，瑞典是4。6，澳大利亚5。1，爱尔兰5。7，加拿大6。6。英国仅排在这份名单的第23位，每10万次生产中有8。2人死亡，低于匈牙利、波兰和阿尔巴尼亚。丹麦（每10万人中有9。4人）和法国（每10万人中有10人）的表现也惊人地糟糕。在发达国家中，美国独领**，其孕产妇死亡率为每10万人中有16。7人，在所有国家中排名第39位。

好消息是，对世界上大多数妇女来说，分娩变得安全多了。21世纪的最初10年，全世界只有8个国家的分娩死亡率有所上升。坏消息是，美国竟然是这8个国家之一。据《纽约时报》报道：“尽管美国在医疗上支出了天文数字，但在工业化国家中，美国的婴儿死亡率和产妇死亡率都是最高的。”在美国，常规分娩的平均成本约为3万美元，剖宫产约为5万美元，是荷兰的3倍左右。然而，美国妇女死于分娩的概率比欧洲妇女高出70%[16]，与妊娠有关的死亡的概率，则是英国、德国、日本或捷克共和国妇女的3倍左右。这些女性刚生下的孩子，也面临着同等的风险。在美国，每233名新生儿中就有一名死亡，比较而言，法国的新生儿死亡率是1450，日本的为1909。就连古巴（1345）和立陶宛（1385）这样的国家，都做得比美国更好。

导致美国当前局面的原因包括孕妇肥胖率更高，生育治疗措施使用得更多（而它们带来了更多失败的结果），以及先兆子痫这种神秘疾病的发病率增加。先兆子痫以前叫作毒血症，是怀孕期间导致母亲高血压的一种病症，对母亲和孩子都很危险。大约有3。4%的孕妇患有此病，并不罕见。一般认为它是胎盘结构畸形所致，但病因基本上仍然是个谜。如未及时阻止，先兆子痫可能会发展成更严重的子痫，使得孕妇出现癫痫、昏迷或死亡。

如果说，我们对先兆子痫和子痫了解得不够多，那么，这在很大程度上是因为我们对胎盘了解得不够多。研究人员把胎盘称为“最缺乏了解的人体器官”[17]。多年来，有关分娩的医学研究几乎完全集中在发育中的婴儿身上。胎盘只是这个过程的附属品，有用也有必要，但不太有趣。研究人员很晚才意识到，胎盘的作用，远远不只是过滤废物和传递氧气。它在孩子的发育中扮演着积极的角色：阻止毒素从母亲体内传到胎儿体内，杀死寄生虫和病原体，分配荷尔蒙，尽其所能地弥补母亲的缺陷（如母亲吸烟、喝酒或熬夜）。在某种意义上，对发育中的婴儿来说，它是母亲的原型。如果母亲真的不合格或不负责任，胎盘不会创造奇迹，但它总能派上些用场。

无论如何，我们现在知道，大多数流产和其他怀孕波折，都是因为胎盘有问题，而非胎儿有问题。大部分机制尚未得到充分理解。胎盘充当着病原体的屏障，但又只对某些病原体起作用。臭名昭著的寨卡病毒就可以穿过胎盘屏障，造成可怕的出生缺陷，但非常相似的登革病毒却不能穿过胎盘屏障。没人知道为什么胎盘能阻止后者，却不能阻止前者。

好消息是，有了针对性的智能产前护理，各种病症带来的结果都可以实现极大的改善。加州通过了一项名为“孕产妇质量护理协作”的项目，解决了先兆子痫及分娩过程中导致孕产妇死亡的其他主要原因，将孕产妇死亡率从2006年的每10万例17人，降至2013年的仅7。3人。只可惜，同一时期的全国孕产妇死亡率，从每10万例13。3人上升到22人。

出生的那一刻，也即新生命开始的瞬间，是不折不扣的奇迹。在子宫里，胎儿的肺里充满了羊水，但就在出生那一刻的巧妙时机，羊水流走，肺充气膨胀，血液在小小心脏的输送下，完成在胎儿体内的第一次循环。就在片刻之前，胎儿还只能算是寄生体，转眼之间，他就成为一个完全独立的、可以自我维持的实体了。

我们不知道是什么触发了分娩。一定有什么东西，在倒数着人类妊娠的280天周期。但这套机制在哪儿，它是怎么运作的，什么能触动它报警，没人琢磨出来。我们只知道，母亲的身体开始产生叫作前列腺素的激素，它通常是参与处理受伤组织的，但现在用来激活子宫，子宫启动一连串越来越疼痛的收缩，把婴儿送到适合分娩的位置。女性第一次分娩的第一阶段，平均持续约12小时，但此后的分娩，一般会更快。

人类分娩的问题是“头盆不称”（cephalo-pelvicdisproportion）。用简单的话来说，婴儿的脑袋太大，无法顺利通过产道，任何母亲都可证明这一点。女性的产道平均比新生儿头部的宽度窄2。5厘米，使它成了自然界里最痛苦的2。5厘米。为了挤着穿过这个狭窄的空间，婴儿必须完成一项近乎荒唐的挑战：随着他在骨盆内的前进，实现90度的转身。如果说有什么事情挑战了智能设计的概念，那就是分娩。不管多么虔诚，没有哪个女人会在生孩子的时候说：“主啊，感谢您替我设计了这样的结构。”

大自然给予的协助是，婴儿的脑袋有一定的压缩性，因为此时头骨还没有融合成单独的一块板子。如此大费周章的原因是，为了让直立行走成为可能，骨盆必须经历一系列的设计调整，这使得人类的分娩变得更加艰难和漫长。有些灵长类动物几分钟内就可完成分娩。对于如此的轻松，人类女性可望不可求。

在让分娩过程变得可以忍受这方面，我们所取得的进展小得惊人。2016年，《自然》杂志指出，“现代女性在分娩时[18]可以选择的止痛方法，跟她们的曾祖母基本相同：气体镇痛、注射哌替啶（一种阿片类药物），要不就是硬膜外麻醉”。按几项研究的说法，女性并不太擅长记住分娩时疼痛的严重程度；可以肯定，这是一种针对她们未来生育做准备的心理防御机制。

婴儿离开子宫时是无菌的（或一般认为如此），但当他通过产道时，会得到母亲个人微生物的擦洗。我们才刚刚开始了解女性**微生物群的重要性和性质。通过剖宫产出生的婴儿，未能经历这一初始清洗的环节，可能会对其造成深远的影响。多项研究表明，剖宫产出生的人[19]患1型糖尿病、哮喘、腹腔疾病，甚至肥胖症的风险大大增加，过敏的风险也提高了8倍。剖宫产婴儿最终会获得与顺产婴儿相同的微生物组合。一年后，两者的微生物群大多就难以区分了，但一开始就接触微生物，会造就长期差异。没人知道为什么会这样。

医生和医院可以对剖宫产收取比顺产更高的费用，而女性往往希望知道确切的分娩时间（这很好理解）。如今，美国有13的妇女选择剖宫产，超过60%的剖宫产[20]是为了方便而不是出于医疗必需。在巴西，近60%的分娩是剖宫产；在英国，这一比例为23%；在荷兰，这一比例为13%。如果仅仅是出于医疗原因，这一比例应该在5%~10%之间。

其余有用的微生物来自母亲的皮肤。纽约大学的教授兼医生马丁·布雷瑟（MartinBlaser）认为，婴儿一出生就急于清理卫生[21]，实际上反倒有可能弄没了他们的保护性微生物。

最重要的是，大约每10名妇女中就有4名在分娩期间服用抗生素，这意味着医生在婴儿获得微生物期间就在向这些微生物宣战。我们不知道这对婴儿的长期健康有什么影响，但很可能不会太好。已经有人担心某些有益的细菌濒临灭绝。婴儿双歧杆菌（Bifidobafantis）是母乳中的一种重要微生物[22]，在发展中国家，高达90%的儿童体内可发现这种细菌，而在发达国家，这一比例仅为30%。

无论是否剖宫产，到1岁时，普通婴儿[23]已积累了大约100万亿个微生物（或据估计如此）。但到了这个时候，出于未知的原因，似乎已经无法逆转这孩子患上某些疾病的倾向了。幼儿生活最离奇的一个特点是，哺乳的母亲在奶水中产生超过200种婴儿无法消化的复合糖（正式名称叫低聚糖，无法消化是因为人类缺乏必要的酶）。低聚糖的产生完全是为了婴儿肠道微生物着想（实际上相当于是对微生物行贿）。除了培养共生细菌外，母乳中还充满了抗体。有证据表明，哺乳的母亲[24]会通过乳腺导管吸收婴儿的唾液，通过免疫系统进行分析，根据婴儿的需要调整抗体的数量和类型。生命是不是很神奇？

1962年，只有20%的美国妇女以母乳方式喂养婴儿。1977年，这一比例增加到40%，但明显仍是少数。如今，近80%的美国女性在分娩后以母乳喂养，但这一比例到了产后6个月便降至49%，一年后降至27%。在英国，这一比例从81%开始，6个月后降至34%，一年后降至仅0。5%，是发达国家中最低的。在较贫穷的国家，长期以来，广告一直向许多妇女宣传，说婴儿配方奶粉比她们自己的母乳更有利于婴儿。但是配方奶粉很贵，所以母亲常把奶粉调得很淡，好维持更长时间，有时候，她们能接触到的唯一水源，比母乳脏得多。结果往往导致儿童死亡率提高。

尽管近年来，配方奶粉有了很大的改进，但任何配方奶粉都不可能完全复制母乳的免疫益处。2018年夏天，唐纳德·特朗普总统的行政当局反对一项鼓励母乳喂养的国际决议，在大量医学健康权威人士当中引发不满。据报道，特朗普政府还威胁发起该倡议的厄瓜多尔，说如不改变立场，美国便将对其实施贸易制裁。批评家们和愤世嫉俗者指出，每年价值700亿美元的婴儿配方奶粉行业可能扮演了决定美国立场的幕后推手。美国卫生和人类服务部的一位发言人否认了这一看法，说美国仅仅是“为了保护妇女[25]，方便她们为自己的孩子做出最合适的营养选择”，以免她们无法获取配方奶——前述国际决议实在没这么强大的影响力。

1986年，南安普顿大学教授大卫·巴克（DavidBarker）提出了著名的“巴克假说”，或者稍微绕口一点的“成人疾病的胎儿起源理论”。流行病学家巴克假设，子宫内发生的事情可以决定一个人一生的健康和福祉。2013年，他在去世前不久表示，“每一种器官都有一个通常极短的关键期，在这个时期内，器官会进行发育。不同器官的关键期不同。出生之后，只有肝脏、大脑和免疫系统能保持可塑性。其他的所有器官都定型了”。

现在，大多数权威人士将这一关键的脆弱期放得更宽泛了一些，从你孕育的那一刻直到你的2岁生日——日后变成了众所周知的最初1000天。这也就是说，在你人生相对短暂的形成期所发生的事情，会对你未来几十年后生活的舒适程度产生巨大的影响。

这一倾向的著名例子，来自荷兰的一项研究。他们的研究对象是1944年冬天经历了严重饥荒的荷兰人，当时纳粹德国阻止粮食进入仍属荷兰控制的地区。饥荒期间受孕的婴儿出生时体重出奇地正常，推测起来是因为孩子的母亲本能地将营养转移到了正在发育的胎儿身上。次年，德国投降，荷兰的饥荒结束，发育中的孩子们吃得跟世界上的其他孩子一样健康。让所有人高兴的是，这一批孩子似乎摆脱了大饥荒的所有影响，跟其他地方出生在压力较小环境下的儿童没有什么区别。但随后出现了令人不安的事情。等这一批孩子到了五六十岁，跟同时出生在其他地方的孩子相比，饥荒儿童患心脏病的概率要高一倍，患癌症、糖尿病和其他危及生命的疾病的概率也增加了。

如今，新生婴儿来到这世界，非但不会营养不良，反而营养过剩。他们的家庭，不光吃得更多，锻炼得更少，而且更容易受到贫穷生活方式所带来的疾病威胁。

有人认为，今天长大的孩子，将成为现代历史上第一代比父母寿命更短、更不健康的人。看起来，我们不光因为吃，把自己早早送进了坟墓，还养育了一代跟着我们一起跳入坟墓的孩子。

[1]　**的英语是sperm，来自希腊语里的“播种”，首次出现在英语，是乔叟的《坎特伯雷故事集》。在那些日子，至少直到莎士比亚时代，它的发音一般是“sparm”。更正式的名字Spermatozoa，只能追溯到1836年的一本英国解剖学指南。

[2]　医生有时也会用“binovular”（双卵双胎）来指代异卵双胞胎，用“uniovular”（单卵双胎）来指代同卵双胞胎。