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第十九章 神经与疼痛 大脑感觉到的疼才是真的疼（第2页）

神经系统有着不同的分类方式，这取决于你的着眼点是其结构还是功能。从解剖学上讲，它分为两部分。中枢神经系统是大脑和脊髓。从这一中枢发射出来的神经（即延伸到你身体其他部分的神经），是周边神经系统。

另外，神经系统按功能可分为躯体神经系统（控制自觉行为，如抓脑袋）和自主神经系统（控制心跳等所有你不必考虑的事情，因为它们是自动的）。自主神经系统进一步分为交感神经系统和副交感神经系统。交感神经系统就是身体需要突然行动时做出反应（多指所谓的“战逃反应”）的部分。副交感神经系统有时指的是“休息和消化”或“进食和繁殖”系统，它的着眼点是其他不那么紧迫的事情，比如消化和废物的排出、唾液和眼泪的产生，以及性冲动（这有可能很激烈，但并不属于战逃反应意义上的紧迫事宜）。

人类神经有个奇怪的地方：周边神经系统里的神经要是受到损坏，可以愈合并再生，而大脑和脊髓中更为关键的神经则不能。如果你割伤了手指，神经会重新长出来，但要是你的脊髓受了伤，你就没那么走运了。脊髓损伤常见得令人沮丧。美国有100多万人因脊髓损伤而瘫痪，一半的脊髓损伤[4]是车祸或枪伤所致，而且，如你所料，男性脊髓受伤的概率是女性的4倍。青年男子在16~30岁之间（这恰好是他们够资格拥有枪械和汽车，却又蠢得容易滥用两者的年龄）特别容易受伤。

就像神经系统本身一样，疼痛[5]也有多种分类方式，不同权威人士对疼痛类型和数量也有不同的看法。最常见的一类是伤害性疼痛，也就是受到刺激的疼痛，比如你跌倒后折断了脚趾或肩膀骨折导致的疼痛。这种疼痛有时被称为“好”疼痛，因为它的目的是告诉你让受伤部位休息，给它愈合的机会。第二类疼痛是炎症性疼痛，也即身体组织变得肿胀发红时的疼痛。第三类是功能失调性疼痛，这种疼痛没有外部刺激，不会导致神经损伤或炎症。它是没有明显目的的疼痛。第四种疼痛是神经性疼痛，是神经受损或变得敏感所致，有时源自创伤，有时没有明显的原因。

如果疼痛不消失，它就从急性变成了慢性。20多年前，英国著名神经学家帕特里克·沃尔（PatrickWall）在颇具影响力的作品《痛楚的科学》（Pain:TheSce）中坚称，超过一定程度和持续时间的疼痛几乎毫无意义。他说，他见过的几乎每一本教科书上都有这样一幅插图：一只手从火焰或灼热的表面向后缩，从而揭示疼痛是一种有效的保护性反射。“我为这幅图的肤浅而鄙视它，”他带着略微惊人的**写道，“我估计，我们一生中，只花几秒就能从威胁性刺激上成功脱身。遗憾的是，我们一生中总有几天甚至几个月要在疼痛中度过，它们完全无法用那张愚蠢的示意图来解释。”

沃尔将癌症带来的痛苦单列为“登峰造极的毫无意义”。大多数癌症在早期阶段并不会引起疼痛，而如果早期出现疼痛，可以有效地提醒我们采取治疗措施。恰恰相反，癌症疼痛往往只有到了为时已晚的时候才会变得明显。沃尔的评论是发自内心的。当时，他正因前列腺癌而生命垂危。那本书出版于1999年，沃尔两年后去世。从疼痛研究的角度来看，这两件事加在一起，标志着一个时代的结束。

艾琳·特蕾西研究疼痛20年（恰好跟沃尔去世是同一时期），见证了这一时期临床对疼痛看法的彻底转变。她说：“在帕特里克·沃尔所处的时代，人们一直在努力假设慢性疼痛的目的。急性疼痛是有明显用意的：它告诉你有事情不对劲了，必须给予关注。他们希望慢性疼痛也有着这样的用意，为了某一目的而存在。但慢性疼痛没有目的，它就是一个系统出了问题，就像癌症也是一个系统出了问题一样。我们现在相信，有几类慢性疼痛本身就是疾病，而不是症状，靠着跟急性疼痛不同的生理机制驱动和维持。”

在疼痛的核心存在一个悖论，使得疼痛的治疗特别棘手。特蕾西说：“对身体的大多数部位来说，要是受了损伤，它们会停止运转，也就是关掉。神经要是受损了，会做完全相反的事情——它们会打开。有时候，它们就是不肯关掉，而这就是你产生慢性疼痛的时候。”一如特蕾西所说，在最糟糕的情况下，那就像是疼痛的音量旋钮一路调到了最大。而事实证明，想弄清怎样调低音量的这种尝试，成为医学界遭受的最大挫折之一。

一般来说，我们感觉不到自己大部分内脏器官的疼痛。任何由它们引起的疼痛都称为“牵涉性疼痛”，因为它“牵涉到了”身体的另一部位。例如，冠状动脉心脏病的疼痛可能出现在手臂或颈部，有时在下巴。大脑同样没有感觉，这就提出了一个很自然的问题：头痛是从哪儿来的？答案是，头皮、面部和头部的其他外部部位，都有丰富的神经末梢，它们足以解释大部分的头痛了。即使它感觉像是来自大脑深处，日常头痛几乎肯定是表面特征。在你的头骨内部，大脑的保护层脑膜上也存在痛觉感受器，脑膜上的压力是导致脑瘤疼痛的原因，但幸运的是，我们大多数人永远不必体验这种疼痛。

你兴许以为头痛是一种最为普遍的病征，但4%的人说他们从不曾头痛。《国际头痛障碍分类》（TheIionalClassifiofHeadacheDisorder）将头痛分为14类：偏头痛、创伤性头痛、感染性头痛、体内平衡障碍，等等。然而，大多数权威人士将头痛分为更宽泛的两大类：一类是原发性头痛，如偏头痛和紧张性头痛，这两种头痛没有直接的、可识别的病因；另一类是继发性头痛，由其他一些突发事件引起，如感染或肿瘤。

最令人困惑的一种头痛是偏头痛。偏头痛（Migraine，这个词是法语demi-e的变体[6]，意思是头的一半）影响15%的人，但女性的发病率是男性的3倍。偏头痛几乎完全是个谜，特别因人而异。奥利弗·萨克斯在一本关于偏头痛的书中描述了近100种不同的偏头痛。有些人在偏头痛发作前感觉好得出奇。小说家乔治·艾略特（GeeEliot）说，在偏头痛发作之前，她总是感觉“令人不安地好”。也有人会好几天都感到不舒服，甚至产生强烈的自杀倾向。

奇怪的是，疼痛是可变的。根据不同的情况，大脑可以增加、减少甚至忽略它。在极端环境下，疼痛甚至根本不会引起大脑的注意。有个著名的例子来自拿破仑战争期间的阿斯佩恩-埃斯林战役，一位奥地利上校正在马背上指挥作战，副官告诉他，他的右腿被射飞了。

“多纳威特，那就这样吧。”[7]上校冷静地回答，继续战斗。

沮丧或担忧几乎总是会增加疼痛的感知强度。但同样地，令人愉悦的香味、舒缓的画面、悦耳的音乐、美味的食物和**也能减轻疼痛[8]。一项研究表明，只要有一个富有同情心和关爱的伴侣[9]，患心绞痛的概率就会降低一半。预期也非常重要。在特蕾西和她的团队所做的一项实验中，如果研究人员未告知疼痛的受试者就为之提供吗啡[10]，药物的镇痛效果会大大减弱。在很多方面，我们能感受到自己预期会感受到的疼痛。

对数百万人来说，疼痛是他们无法逃避的噩梦。根据美国国家科学院下属的美国医学研究所提供的数据，大约40%的美国成年人[11]（1亿人）随时都经历着慢性疼痛。其中15的人，受慢性疼痛折磨20年以上。总的来说，受慢性疼痛影响的人[12]，比癌症、心脏病和糖尿病加起来还要多。它让人变得非常虚弱。100多年前，法国小说家阿尔丰斯·都德（Alpho）在经典作品《痛之境》（IntheLandofPain）里提到，由于梅毒对他的缓慢侵袭，疼痛折磨着他，让他“对他人、对生活、对除了自己可怜身躯之外的一切，听不见，也看不见[13]”。

当时，医学几乎无法提供安全、持久的止痛途径。今天我们在这条路上也并没有前进多远。

2016年，伦敦帝国理工学院的疼痛研究人员安德鲁·赖斯（AndrewRice）接受《自然》杂志采访时说：“在我们治疗的患者中，我们使用的药物，让17到14的人缓解了50%的疼痛[14]。而且，这还是效果最好的药。”换句话说，75%~85%的人，哪怕使用最好的止痛药，也无法得到任何好处。而就算有些患者确实有所缓解，获益程度也并不高。一如艾琳·特蕾西所说，止痛药一直是“药理学的坟场”。制药公司在药物开发上已经投入了数十亿美元，仍未能开发出一种既能有效控制疼痛又不会导致上瘾的药物。

恶名远扬的阿片类药物泛滥危机，就是由此而来的一个令人不快的结果。众所周知，阿片类药物是一种止痛药，与海洛因发挥作用的方式大致相同，而且，它们都来自同一种成瘾物质：鸦片。在很长一段时间里，它们被使用得极少，并且主要用于手术后短期缓解或癌症治疗。但到了20世纪90年代末，制药公司开始把它们宣传成治疗疼痛的长期解决方案。普渡制药公司（PurduePharma）是阿片类药物奥施康定（Oxy）的制造商。在该公司制作的一段宣传视频中，一位专门从事疼痛治疗的医生直视镜头，非常真诚地宣称阿片类药物非常安全，几乎不会让人上瘾。他还说：“我们医生过去认为，阿片类药物不能长期使用。这是错的。这些药可以长期使用，而且也应该长期使用。”

现实完全两样。美国各地的人们很快上瘾，频频死亡。据估计，1999—2014年间[15]，25万美国人死于阿片类药物过量。阿片类药物滥用基本上是一个美国独有的问题。美国拥有全球4%的人口，却消耗了80%的阿片类药物。大约200万美国人被认为是阿片类药物成瘾者，另有大约1000万人是阿片类药物使用者。美国经济每年因此导致的收入损失、医疗和刑事诉讼损失超过5000亿美元。阿片类药物的使用成了一门无比庞大的生意，我们如今进入了超现实的境地：制药公司开始生产药物来减轻阿片类药物滥用的副作用。制药公司先是帮助造就了数以百万计的瘾君子，现在竟然又靠着替瘾君子缓解毒瘾来赚钱。到目前为止，这场危机似乎仍未结束。每年，阿片类药物（合法和非法的）会夺走大约45，000个美国人的生命，远远高于死于车祸的人数。

这场灾难带来的积极方面是，阿片类药物致死提高了器官捐献的数量[16]。据《华盛顿邮报》报道，2000年，只有不到150名器官捐赠者是阿片类药物成瘾者；如今这个数字已经超过3500人。

因为没有完美的药物，艾琳·特蕾西把焦点放在了她所称的“自由镇痛”上，也就是理解人们怎样通过认知行为疗法和锻炼来控制疼痛。“我觉得很有趣的地方在于，”她说，“为说服人们相信大脑的力量，意识到大脑在缓解疼痛方面扮演着重要角色，神经成像大有帮助。光靠它你就能获得很大改善。”

疼痛管理的一大优点在于，人类很容易接受暗示，而这当然就是众所周知的安慰剂效应能发挥作用的原因。安慰剂效应的概念很早就已存在。Placebo（安慰剂）的现代医学含义是某种能让人在心理上获得好处的东西，1811年，一本英国医学教材记录下了它的这一重含义。但这个词本身早在中世纪就存在于英语中了。在历史的大部分时间，它指的是拍马屁的人，或者马屁精（乔叟在《坎特伯雷故事集》里就用过它了），它来自拉丁语，意思是“取悦”。

神经影像学对安慰剂的作用机制提供了一些有趣的见解，尽管大部分与之有关的东西仍然是谜。在一项实验中，刚拔掉一颗智齿的人接受了超声波设备的面部按摩，绝大多数人都表示感觉好多了。有趣的是，超声波机器不管是开着还是关着，治疗效果都一样好。另一些研究表明，服用了彩色方形药片的人比服用常规白色药片的人报告说感觉更好。红色药丸似乎比白色药丸见效更快。绿色和蓝色的药片有更舒缓的效果。帕特里克·沃尔在他论述疼痛的作品里讲述过一个医生的故事：这位医生用镊子夹着药丸派发给患者，他解释说，这是因为药效太强，不能用手拿。结果，医生得到了良好的预后效果[17]。神奇的地方是，就算人们知道安慰剂只是安慰剂，它仍然有效果。哈佛医学院的泰德·卡普查克（TedKaptchuk）给肠易激综合征患者服用糖丸，同时告诉他们，这些药无非就是糖丸，仅此而已。即便如此，仍有59%[18]接受测试的人表示症状有所缓解。

安慰剂存在的一个问题是，尽管它们对我们意识能控制的事情大多有效，但对意识层面以下的问题就无能为力了。安慰剂不会让肿瘤变小[19]，也不会清除动脉狭窄处的斑块。但话又说回来，更厉害的止痛药也做不到这些事，而安慰剂至少不会让人早早躺进坟墓。